דו"ח מיוחד של משרד הבריאות מציג תמונת מצב מדאיגה ביותר באשר למצבן הכלכלי של קופות החולים. מהדו"ח עולה כי כלל קופות החולים סיימו את שנת 2011 בגרעון של מיליארד ו-259 מיליוני ₪. מדובר בעליה משמעותית לעומת גרעון של 194 מיליוני ₪ בשנת 2010. במשרד מציינים כי העלייה מוסברת בחלקה באי קבלת כספי תמיכות לשנת 2011 בגלל עיכוב בחתימה על הסכמי הייצוב לשנים 2011-2013. פירוט גירעונותיהן של הקופות על פי הדוח הוא: מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2011 בגירעון שהסתכם בכ-332 מיליון ₪ ובכ-277 מיליון ₪, בהתאמה (לעומת גרעונות של 94 ו- 14 מיליוני ₪ בהתאמה בשנת 2010). גירעונה של שירותי בריאות כללית לשנת 2011 הסתכם בכ-510 מיליון ₪ (כולל גירעון בתי חולים) לעומת גירעון של כ-123 מיליון ₪ בשנת 2010. גירעון לאומית שירותי בריאות עמד על 150 מיליון שקל (בנטרול הפרשה חד פעמית לקרן רשלנות רפואית בסך 116 מיליוני ₪). במשרד הבריאות מציינים כי "דוחותיהן הכספיים של הקופות למחצית הראשונה של שנת 2012 מראים כי מגמת הגירעונות בתוצאות הפעילות נמשכת. על פי דוחות אלו ועל פי תחזיות קופות החולים, תוצאות הפעילות של כל קופות החולים צפויות להסתיים בשנת 2012 בגירעון עמוק". על מצבן הפיננסי של קופות החולים קובע המסמך שהתיר משרד הבריאות לפרסום היום כי "ניתוח הדוחות הכספיים המאוחדים של קופות החולים מראה כי לשלוש קופות החולים גרעון בנכסים נטו (הון עצמי שלילי), במכבי – 82 מיליוני ₪, במאוחדת 84 מיליוני ₪ ובלאומית 1.05 מיליארד ₪. בכללית הנכסים נטו הינם חיוביים בסך של 1.24 מיליארד ₪". לעומת זאת "תזרים המזומנים של כלל הקופות בשנת 2011 היה חיובי והסתכם בכ- 53 מיליוני ₪, כאשר הגרעון כאמור לעיל מומן באמצעות גידול בהתחייבויות. שווי המזומנים של קופות החולים ליום 31.12.2011 הסתכם בכ- 2.8 מיליארד ₪, חלקו העיקרי בשירותי בריאות כללית. יתרות המזומן מהוות ימי פעילות ממוצעים של כ- 38 בכללית, כ- 14 במכבי, כ- 5 במאוחדת וכ- 3 ימי פעילות בלאומית. ההון החוזר של קופות החולים הינו שלילי והסתכם בכ- 6.5- מיליארד ₪". בפירוט הגורמים למציאות הקשה נקבע בדו"ח בסעיף ההוצאות כי "גידול בהוצאות האשפוז (כ- 9%), בהוצאות השכר (כ- 7%), בהוצאות על רכישת תרופות וציוד רפואי (כ- 8%) ובהוצאות רכישת שירותי מכונים ומעבדות פרטים בשנת 2011 לעומת ההוצאות לשנת 2010, הביאו לגידול של כ- 8.4% בהוצאות מגזר הקהילה בכל קופות החולים ושל כ-8% בהוצאות כלל המגזרים בכל הקופות (שיעור שינוי מתואם של כ- 3.5%)". עוד קובע הדו"ח כי "ההוצאות בגין רכש שירותי אשפוז היוו בשנת 2011 כ- 41.7% מסך הוצאות מגזר הקהילה בכל קופות החולים, לעומת כ- 41.5% בשנת 2010. הוצאות השכר היוו כ- 26% מסך הוצאות מגזר הקהילה בכל קופות החולים בשנת 2011, ירידה לעומת 26.4% בשנת 2010. שיעור ההוצאות בגין תרופות וציוד רפואי לא חל שינוי, וגם בשנת 2011 הוא עמד על כ- 20.9% מסך הוצאות מגזר הקהילה בכל קופות החולים. שיעור השינוי בהוצאות התפעול (ללא מימון) לנפש מתוקננת במגזר הקהילה בשנת 2011 לעומת שנת 2010, לאחר תיאום, הסתכם בכ-4.7%". בסעיף ההכנסות נכתב כי "כ-87.5% מהכנסות מגזר הקהילה בכל קופות החולים וכ-78.5% מהכנסות כלל המגזרים בקופות החולים נובעים ממקורות ממשלתיים על פי חוק. הכנסות אלה כוללות הכנסות מסל שירותי הבריאות, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, והכנסות מתמיכות כספיות, שהממשלה מחלקת לקופות החולים בהתאם לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985. יתרת הכנסות קופות החולים נובעת בעיקר ממבוטחיהן". "סך ההכנסות מהממשלה עלו בשנת 2011 בכ- 5% לעומת שנת 2010. ההכנסות מהמבוטחים במגזר הקהילה ירדו בכ- 0.5% ובכלל המגזרים עלו בכ- 5.5%. סך הכנסות הקופות מכלל המגזרים עלו בשנת 2011 בכ-5.2% לעומת שנת 2010". באשר לסל הבריאות קובע הדו"ח כי "עלות סל שירותי הבריאות לשנת 2011 הסתכמה ב-32,669 מיליון ₪- גידול של כ- 7.7% לעומת עלות הסל לשנת 2010, שהסתכמה בסך של 30,333 מיליון ₪. מימון סל שירותי הבריאות מורכב מהמרכיבים הבאים: 1. קפיטציה - עיקר מקורות המימון (כ- 89%) על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק"), מחולק בין קופות החולים על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתאם לחלקה של כל קופה במספר המבוטחים המשוקלל. מספר המבוטחים המשוקלל מחושב על פי נוסחה, שנקבעה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995, ומשקללת את מספר מבוטחי הקופות בהתאם לגילם, מינם ומקום מגוריהם. בנובמבר 2010 עודכנה נוסחת הקפיטציה ונוספו בה מדדים המתייחסים למיגדר, שימושי תרופות וריחוק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה. 2. מחלות קשות - בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי עלות מחלות קשות), התשנ"ה-1995, הוגדרו חמש מחלות קשות (איידס, אי ספיקת כליות, גושה, המופיליה וטלסמיה). קופות החולים מקבלות תקציב נפרד בעבור מבוטחיהן החולים במחלות אלו, על פי תעריף שנקבע לכל מחלה. ב- 1 ביולי 2010 עודכנו תעריפי המחלות הקשות בתקנות. 3. הכנסות עצמיות - 6.45% מעלות סל הבריאות ממומנים באמצעות הכנסות של הקופות ממקורותיהן. בעקבות שיעור הגידול הגבוה יותר במספר הנפשות המתוקננות בשנת 2011 לעומת 2010 במכבי לעומת שלוש הקופות האחרות, גם הכנסותיה, הנובעות מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, צמחו בשיעור גבוה של כ- 9% לעומת שנת 2010 ולעומת גידול של כ-7.5% בכללית, כ-7% בלאומית וכ-6.9% במאוחדת". בסעיף 'הכנסות ממבוטחים' נכתב כי "הכנסות הקופות ממבוטחים מורכבות מהשתתפות עצמית של מבוטחים עבור תרופות וציוד רפואי, השתתפות עצמית של מבוטחים עבור שירותים רפואיים (ביקורים אצל רופאים, מרפאות חוץ, מכונים וכד') ומביטוחים משלימים". בסעיף 'השתתפות עצמית בתרופות וציוד רפואי' מציין הדו"ח כי "בהכנסות ממבוטחים בגין תרופות וציוד רפואי, שהיוו בשנת 2011 כ-7.4% מסך הכנסות מגזר הקהילה בכל קופות החולים, חלה עליה של 1% בשנת 2011 לעומת שנת 2010". ההכנסות מתרופות וציוד בסל, המהוות 5%-6% מסך הכנסות מגזר הקהילה בכללית ובמכבי, כ- 4% במאוחדת, ירדו לעומת שנת 2010 בכ- 2.8% בכללית, ועלו בכ- 1.8% במכבי ובכ- 3.2% במאוחדת. שיעור הכנסות הקופות ממבוטחים מתוך עלות הסל עמד בשנת 2011 על 7%, המשך מגמת ירידה משיעור שיא של 8.8% בשנת 2007".
